*שם פרטי ומשפחה:

*תאריך לידה: *טלפון נייד

*ת.ז.: טלפון נוסף:

* קופת חולים:

כללית מכבי

מאוחדת לאומית

*ביטוח משלים (כללית מושלם, מכבי זהב, מאוחדת עדיף וכד'):

יש

אין

ביטוח פרטי:

הפניקס מגדל כלל

הראל מנורה אחר

*למתי נקבע התור שלך לד"ר אדהאן:


כיצד הגעת לד"ר אדהאן?

*מתי וכיצד החלו הכאבים (בעבודה, תאונה, באופן ספונטני וכו')?

*היכן כואב לך?

*סמן/י באיור את האזורים הכואבים:


*כיצד את/ה מעריך/ה את דרגת הכאב ממנו את/ה סובל/ת? דרגת הכאב ביום הכי טוב:

1 (בכלל לא כואב)

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (כאבי תופת)

*דרגת הכאב ביום הכי קשה:

1 (בכלל לא כואב)

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (כאבי תופת)

*תאר/י את סוג הכאב (סמן/י את כל סוגי הכאב מהם את/ה סובל/ת):

תחושת צריבה כאב פועם כאב חד

כאב עמום כאב של דקירה כאב של לחץ

*תאר/י את דפוס הישנות הכאב:

כאב תמידי כ-75% מהזמן

בערך 50% מהזמן 25% מהזמן או פחות

*תאר את דפוס הישנות הכאב בשעות הלילה:

ברוב הלילות הכאב מפריע לי לישון מדי פעם הכאב מפריע לי לישון

הכאב לא מפריע לשנת הלילה שלי

*באיזה חלק של היום, הכאב הכי בעייתי?

בוקר צהריים

אחה"צ ערב

סימפטומים נלווים (סמן/י כל סימפטום ממנו אתה סובל)

תחושת נימול חולשה תחושת חום תחושת קור תחושת דקירה הזעה נפיחות

אי שליטה על הסוגרים שינוי בגוון העור עוויתות או התכווצויות זרם חשמלי תחושה של דיכאון תחושה של חרדה

אחר


מצבים הגורמים או מחמירים את הכאב (סמן/י כל מצב רלוונטי):

עמידה ישיבה שכיבה הליכה פעילות מינית אכילה

חום קור שיעול התעטשות פעולות הקשורות לעבודה לחץ נפשי

אחר (תנועות / תנוחות / סיטואציות מסויימות):


*מה הקל על כאבך בעבר?

רופאים שטיפלו בכאב שלך בעבר ומתי:

*אלו טיפולים קבלת (סמן/י את כל הטיפולים הרלוונטיים)?

חסימת עצב זריקות פיזיותרפיה גירוי עצבי (Tens) תרגול גופני טיפול פסיכולוגי ניתוח ביופידבק דיקור סיני

כירופרקטיקה מקל הליכה הליכון עזרי תמיכה (Brace) עיסוי מנוחה זריקות אפידורליות גירוי חשמלי לעמוד השדרה השתלת משאבת מורפין

אחר


אלו תרופות לכאב נטלת בעבר או כיום? (סמן רק תרופות שהשתמשת בהן בעבר / כיום).

שם התרופה		השתמשתי בעבר	משתמש היום	הצליח להפחית את הכאב באופן משמעותי
CYMBALTA	סימבאלתה
NEURONTIN - GABAPENTIN	גאבאפנטין
LYRICA	ליריקה
TRAMADEX	טרמדקס
TRAMAL	טרמל
ACAMOL/ PARACETAMOL	אקמול
OPTALGIN	אופטלגין
NEUROPHEN - IBUPROPHEN	נורופן
ADVIL	אדוויל
VOLTAREN	וולטרן
ARCOXIA	ארקוקסיה
ETOPAN	אטופן / אתופן

*היסטוריה רפואית (סמן/י כל מצב ממנו אתה סובל):

מחלות לב וכלי דם יתר לחץ דם מחלת כליות מחלת כבד

אולקוס מחלה נוירולוגית מחלות בדרכי העיכול

אחר


ניתוחים שעברת בעבר (סמן כל ניתוח שעברת):

כיס המרה הרניה (בקע/שבר) קטרקט אפנדיציט

ניתוח בגב ניתוח בצוואר ניתוח בירך ניתוח בברכיים

אחר


*אלו תרופות (מעבר לתרופות נגד כאבים) את/ה נוטל/ת כיום (ציין את שם התרופה והמינון):


*רגישות לתרופות ואלרגיות באופן כללי:


*האם את/ה מעשן/ת?

כן

לא

*האם את/ה שותה משקאות חריפים?

אף פעם לעתים

פעם בשבוע כל יום

*האם פנית לעורך דין באשר למצבך הרפואי?

כן

לא

האם יש עוד מידע חשוב על הכאב שלך שלא הזכרת, ושתרצה לשתף בו את הרופא?